ESPECIAL PARA EL SEGURO EN ACCION.
POR RUBÉN LEONARDINI Y EQUIPO DEL ÁREA PREVENCIÓN DE FRAUDES, DEL GRUPO SANCOR SEGUROS.
Cuando escuchamos la expresión “Fraudes al Seguro”, lo primero que se le viene a la mente a la generalidad de las personas es que solo consiste en aprovechar una oportunidad. Jamás se piensa que se trata de un delito, y menos que es una estafa por la que se puede recibir una condena de 2 a 4 años de cárcel.
Pero también hay bandas, asociaciones ilícitas, que viven del fraude contra las aseguradoras.
Lo que vemos con mayor frecuencia, y a la vista de todos, son los fraudes que se cometen al agravar un daño, derivado de un siniestro real, pero en los que a través de diversas maniobras, se realizan reclamaciones mucho más abultadas que las que corresponderían, agregando certificados médicos e historias clínicas poco confiables.
Estos reclamos exageradamente magnificados son también un modo de fraude que eleva la siniestralidad general y por consecuencia, los costos finales del negocio del seguro.
Las aseguradoras intentamos detectar las distintas maniobras de fraude de manera preventiva, desde el momento mismo en que ingresa una propuesta y se emite la póliza. Los nuevos canales de comercialización digital, que aceleran y facilitan los mecanismos de venta, priorizando la velocidad de gestión, nos exigen mejores herramientas de control.
La realidad es que el fraude se materializa en el siniestro, al pagar los montos que surgen de la liquidación del mismo, y aquí es donde hoy hacemos los mayores esfuerzos.
Algunas de las acciones que realizamos en esta etapa son: aplicar técnicas de liquidación adecuadas, controles físicos sobre los daños, análisis forense, cruces de datos, análisis del perfil del asegurado, búsqueda de antecedentes, veracidad de la documentación presentada (sean facturas o presupuestos, certificados médicos, historias clínicas), con el fin último de responder a la pregunta: ¿el siniestro es real, y los daños o lesiones son reales?
En esta instancia, todos los esfuerzos están abocados a “reunir” la mayor cantidad de indicios posibles. Para estas tareas, las herramientas desarrolladas son muchas y muy efectivas, y tienen que ver con ingeniería de datos, técnicas de búsqueda y cruces en Big Data, Machine Learning, entre otras, que las aseguradoras venimos desarrollando desde hace tiempo, y aún en nuestra empresa, seguimos mejorando y modificándolas continuamente en virtud de las tendencias de nuevos modos de fraudes.
En este frente de trabajo, la industria aseguradora se encuentra sola y limitada, dado que no tiene la posibilidad legal de contar con información de la que solo dispone un ente de investigación oficial, sean cámaras de seguridad de todo tipo, entrevistas o declaraciones, acceso a pruebas que serían de fundamental importancia para definir las acciones a seguir.
En general hemos tenido gran éxito en reunir indicios que rodean una maniobra fraudulenta, pero muchas dificultades en obtener “pruebas” firmes, preservadas adecuadamente, para iniciar un proceso penal.
Diariamente, las áreas de prevención de fraude del mercado asegurador nos enfrentamos con el dilema del costo de la investigación de un hecho. Aquí es importante entender que el costo de investigación de un siniestro sospechado de fraude no debe compararse con el monto a liquidar, sino con la necesidad de combatir al fraude y fundar una firme cultura de lucha contra este flagelo. El fraude es mucho más que un riesgo a asumir.
Al igual que el mal, el fraude existe, y debemos invertir y esforzarnos para detectarlo y evitar pagos de indemnizaciones que no correspondan. Esta es una obligación no solo moral, sino legal en Argentina, reforzada por la Resolución 38.477 de la SSN de junio del 2014.
Las Insurtech (nuevo término que surge de insurance: aseguradoras y technology: tecnología) son herramientas de innovación utilizadas en la contratación y gestión general de seguros, y también realizan grandes aportes a la detección de situaciones con indicios de fraudes.
Al trabajar con datos digitalizados, podemos detectar comportamientos o marcadores que nos alerten situaciones específicas, reduciendo los costos al mejorar la efectividad de la investigación. Ello permite, también, acelerar los tiempos de gestión general y con esto mejorar la atención al cliente.
Pero todos estos sistemas tienen un talón de Aquiles: la calidad de datos.
Si los datos no son obtenidos fielmente, son inexistentes o fueron cargados con errores, no podrá obtener los resultados esperados, más allá de contar con un sistema de excelencia. Y en la calidad de datos, todos los integrantes de la cadena operativa del negocio son responsables, sean Productores, Organizadores, Corredores, brókers, empleados, analistas, peritos, etc. Por lo que es importante instaurar una fuerte cultura que garantice la calidad de todos los datos que necesita el negocio.
Es inviable pensar en una plataforma de gestión digital integrada funcionando con mala calidad de los datos. Es como haber hecho el esfuerzo de adquirir un vehículo de altísima gama y pretender que funcione con óptimos rendimientos usando combustible de pésima calidad.
El esfuerzo de actualización e innovación, pensando en la agilidad y excelencia en el servicio al cliente, con gestiones integradas en línea a través de una E-commerce, debe acompañarse con adecuados sistemas y acciones de prevención de fraudes. Lo mismo que al momento de diseñar un nuevo producto. La oportunidad es incorporar la visión del fraude en cada innovación, desde el origen mismo, en la mesa de diseño.
Es una triste realidad que, en toda actividad humana, existan las buenas intenciones y aparezcan las malas. No es algo nuevo ni de reciente aparición la problemática del fraude. Por el contrario, ha sido un flagelo histórico en el negocio de los seguros. Las modalidades de fraude han ido mutando y las herramientas digitales que surgieron como innovación, también se utilizan para perpetrar nuevos modos de fraudes (robo de datos, manipulación de fotografías digitales, adulteración de documentos, etc.).
A esta altura del artículo, ya pueden imaginarse que existen muchos frentes de trabajo que debemos atender en las acciones de prevención y lucha para combatir el fraude en el seguro, y es, al menos, indebido pensar que el esfuerzo de una aseguradora en solitario pueda tener éxito o lograr un aceptable nivel de control de este riesgo. Es imperativo unificar esfuerzos entre la mayor cantidad posible de aseguras del mercado, incluyendo reaseguradoras, intermediarios y agentes, compartiendo información (garantizando la privacidad de los datos), implementando sistemas que funcionen enlazados, compartiendo patrones de fraudes, y bregando en conjunto por la formación de un área oficial especializada para la investigación de hechos contra las aseguradoras (un área policial especial) y oficinas judiciales específicas para esta actividad, evitando que una causa ingrese por la misma ventanilla que otros hechos criminales a los que se les dé mayor prioridad que a las estafas al seguro.
Herramientas tecnológicas
Un caso que nos gustaría compartir, en el que las herramientas digitales, el cruce de información compartida, una buena calidad de datos, alertas automáticas y el trabajo en equipo y entre aseguradoras dieron sus frutos, es el que a continuación les relatamos:
El asegurado denuncia realizar un esquive y chocar una serie de muros de hormigón de un puente carretero.
Al cargar el siniestro, gracias a las herramientas digitales, se advierte que la unidad tenía antecedentes en otra aseguradora colega, pocos meses antes.
Al compartir toda la información, se comprueba que los daños reclamados eran similares en ambas aseguradoras.
Dado que se trataba de una cobertura de todo riesgo con franquicia, se analiza toda la documentación de la inspección previa, en particular la fotografía de la unidad.
Al analizar la fotografía de la inspección previa pudo determinarse que la misma fue capturada al menos 4 años antes de la toma de cobertura.
Finalmente, comparando los daños reclamados en ambas aseguradoras y con el hecho de que la inspección previa fue fraguada, se logró evitar el pago del siniestro.
A los fraudes clásicos en el ámbito asegurador se suman ahora los derivados del uso de las nuevas tecnologías digitales y de comunicación. Lo que usamos para mejorar los servicios y agilizar las gestiones también son puntos de posibles ingresos de fraudes. Debemos actualizarnos permanentemente, innovar debe ser una constante y el trabajo en equipo, una obligación.
